61세 남자 환자가
자살시도에 의한 의식 저하로 응급실에 내원하였다.
최근 스트레스가 심한 상황으로 환청 증상이 있어
약 한 달 전, 정신과 진료를 봤던 적이 있었다고 한다.
내원 당시에 환자의 의식 상태는 stupor로 판단되었고
입에서 본드 냄새같은 화학 성분 냄새가 났다.
환자는 vital sign은 stable하였고
복부 CT 상
r/o perforation of gastric cardia 소견이 있었고 그 외에는 특이 소견이 없었다.
위 천공이 의심되어 수술적 치료 필요성에 관하여 외과에 연락이 왔다.
환자의 의식상태가 alert 하지 않기 때문에
제대로 신체 진찰을 할 수 없어
압통, 반발압통 등의 복막자극 징후를 판단할 수는 없었다.
CT 소견 상으로 천공이 의심되지만
주변에 free air가 저명하지 않은 상태였고
생체 징후가 안정적인 상태여서
위내시경으로 천공 의심되는 부위를 확인하기로 하였다.
Levin tube를 삽입한 후 irrigation한 내용물은 특이 소견은 없었다.
내과에서 시행한 위내시경에서 아래와 같은 소견이 있었다.
다행스럽게도
위내시경 상, 저명한 위천공 소견은 없었으며
Mallory-Weiss tear로 보이는 소견이 있었다.
출혈(active bleeding) 소견은 없었다.
Mallory-Weiss syndrome의 치료는 어떻게 해야 할까?
uptodate를 참고해보자.
* Mallory-Weiss syndrome의 초기 처치는 ?
(Mallory-Weiss syndrome은 환자들이 토혈을 해서 병원에 오는 경우가 많다.
토혈과 상복부 통증을 주소로 오는데, 그 이전에 반복되는 구토나 심한 기침 등을 하는 경우가 많다.
심각한 출혈이 있는 환자들은 저혈량(hypovolemia)과 혈역학적 불안정한 징후(빈맥, 저혈압)를 보이게 된다.)
이 때문에 먼저, 혈역학적 안정성을 평가한 후
수액요법이나 수혈 등이 필요한지를 파악해야 한다.
(위 환자의 사례에서는 생체징후가 안정적이었고 내시경 소견에서도 출혈은 없었다.)
심한 상부 위장관 출혈을 보이는 환자에서는 내시경을 시행하기 앞서 위산억제제(PPI)를 투여해야 한다.
환자가 혈역학적으로 안정된 상태에서, 위내시경을 진단 및 치료 목적으로 시행한다.
Mallory-Weiss tear로 출혈이 있는 경우 내시경적 지혈술이 필요하다.
위 환자 사례와 같이 Mallory-Weiss tear가 있으나 출혈 소견이 없는 경우에는
위산저해 요법만으로 management가 가능하다.
주로 구토를 심하게 해서 Mallory-Weiss tear가 생길 수 있기 때문에
구토 억제제를 투여하는 것도 도움이 된다.
* 지속적이고 반복되는 출혈이 있는 경우에 치료는?
Mallory-Weiss syndrome 환자의 대부분은 내시경적으로 치료가 가능하다.
대략 7% 정도에서 재출혈이 발생한다. 재출혈은 첫번째 출혈 후 24시간 이내에 대개 발생하게 된다.
가능한 경우라면 위내시경을 다시 시행한다.
내시경적 지혈술이 실패한 환자에서
동맥색전술을 시도할할 수 있고,
수술적 치료로 동맥색전술로 실패한 출혈 중인 혈관을 지혈할 수 있다.
수술은 동맥색전술을 전문으로 하는 영상의학과 의사가 시술을 시행할 수 없는 경우,
신장기능부전 등으로 동맥조영술에 위험부담이 있는 경우에 시행할 수 있는 대체적인 치료로 생각할 수 있다.
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