deep vein thrombosis (DVT, 심부정맥혈전증) 에 대하여.

오늘 타병원에서 전원문의를 통해 본원 혈관외과로 입원한 환자가 있었다.

 

70세 여자 환자분으로 특이 기저질환은 없는 분이며

약 1주일 전부터 좌측 사타구니에 통증 및 좌측 다리 부종을 호소하고 있었다.

환자분의 왼쪽 다리는 부종이 심하였고 발열과 다리에 열감이 있었다.

 

 

심부정맥혈전증으로 왼쪽 다리 전체에 부종이 생겼다.

 

 

타병원에서 lower extremity angio CT(하지혈관 CT)를 진행하였고

환자분은 Lt. common iliac vein, external iliac vein, femoral vein, popliteal vein을 포함한 왼쪽 다리의 거의 모든 정맥이 혈전으로 막혀 있었다.

 

치료로 항응고요법을 시작했다. clexane을 사용하고

영상의학과에 의뢰를 하여 catheter-directed thrombolysis 및 IVC filter를 삽입하기로 하였다.

 

오늘은 심부정맥혈전증에 대해서 공부해보고자 한다.

 

 

# 심부정맥혈전 deep vein thrombosis DVT

 

정맥혈전색전증(Venous thromboembolism, VTE)은 인체의 심부정맥에 혈전이 발생하는 질환을 일컫는다. 심부정맥 혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)과 패혈전색전증(Pulmonary embolism, PE)은 같은 범주의 질환, 즉 정맥혈전색전증(Venous thromboembolism, VTE)으로 정리되고 있다.

이러한 개념은 PE의 90% 이상이 하지 DVT와 연관되어 있고, DVT 진단 방법이 PE 진단에도 중요하게 사용되며, 두 질환의 치료 방법도 크게 다르지 않다는 것 등에 근거를 두고 있다.

 

1. 역학

DVT는 잠재적 혹은 비전형적인 증상을 가진 환자들이 많아서 유병률 및 발병률을 정확히 알기는 어려우나, 일반인에서 DVT의 연간 발병률은 100,000명 당 69-139명으로 추정된다.

 

2. 위험인자

1962년 Rudolf Virchow가 최초로 VTE의 병인으로 혈류정체, 혈관내막세포손상, 과다응고증을 3대 원인으로 보고하였다.

정맥내 혈류정체로 인한 저산소 환경은 혈관내막세포에 손상을 주고, 이러한 혈관내막세포와 활성화된 혈소판과 혈액응고 성분과의 접촉을 연장시켜 DVT 발생을 높인다. DVT는 하지의 장딴지 가자미근의 정맥, 정맥동에서 가장 많이 발생된다. 그러나, 혈류정체가 항상 혈전을 발생시키는 것은 아니고, 다른 위험 인자가 같이 있을 때 혈전을 발생시키는 환경을 제공하는 것으로 여겨지고 있다.

VTE는 어느 한가지 기전으로만 발생되는 것이 아니라 여러 가지 원인들이 복합적으로 작용하여 발생된다. 입원환자는 90% 이상에서 1개 이상의 위험인자를 갖는 것으로 보고되고 있다. 수술환자들은 일시적으로 혈액응고기전의 활성화, 섬유소용해기전의 저하, 안정으로 인한 혈류정체 등의 위험인자들과 함께 중심정맥 카테터, 심장질환, 악성종양, 과다응고증 등이 동반될 수 있어 VTE 발생 위험성이 매우 높게 된다.

장시간의 운동제한을 하는 경우에도 VTE의 발생이 높아지는데, 장시간 좁은 공간에서 앉아 비행기 탑승을 한 후 발생되는 이코노미 클래스 증후군이 좋은 예라 할 수 있다.

 

3. 임상 양상

하지의 급성 DVT의 임상양상은 혈전 발생위치, 폐색의 정도, 시간의 경과 등에 따라 증상이 다르게 나타난다. 주 증상인 부종은 폐색된 정맥보다 원위부에 나타난다. 장딴지 정맥에 국한된 DVT는 족관절 부근에 약간의 부종이 관찰될 수 있고, 대퇴정맥에 발생되면 무릎하방까지 진행된다. 총대퇴정맥(common femoral vein)에서 장골정맥(iliac vein)까지 이르면 주요 유출 정맥의 대부분이 막히게 되어 통증, 함요부종(pitting edema), 창백(blanching)이 특징인 백색통증다리염(phlegmasia alba dolens)이 발생되고, 더욱 진행되면 부행혈관도 막히고 조직내 압력이 더욱 상승되어 동맥혈 유입이 정지되면서 심한 통증을 동반하는 부종, 청색증이 특징인 청색통증 다리염(phlegmasia cerulea dolens)이 된다. 이 상태가 계속 방치되면 정맥울혈성 괴저(venous gangrene), 순환 허탈, 쇼크 등이 발생된다.

 

-> 오늘 입원한 환자분의 경우 common iliac vein부터 시작해서 원위부 정맥이 대부분 막힌 상태여서 허벅지부터 종아리까지 다리 전체에 부종이 심하였다.

 

4. 진단

신속한 진단과 적극적인 치료가 DVT 예후를 결정하는 중요한 인자임을 고려하면, 보다 빠르고 정확하고 효율적인 진단을 위해서는 정형화된 접근이 필요하다.

 

1) D-dimer 검사

임상증상이 DVT로 의심되면 우선 간편하게 실시해 볼 수 있는 검사이다. D-dimer는 혈전 내 존재하는 섬유소가 플라스민에 의해 분해되어 발생되는 부산물이다. 혈액 내 D-dimer 양성 수치는 혈관내 섬유소의 존재를 매우 민감하게 반영하나 특이성은 낮다. 즉, D-dimer는 동맥혈전색전증, 심근경색증, 악성종양, 수술 후 상태, 신질환, 급성.만성 신부전증, 임신, 전자간증, 감염, 최근 외상 파종혈관내응고증(Disseminated Intravascular Coagulopathy, DIC), 간질환 등 많은 질환에서 상승되므로, D-dimer가 양성이면 DVT 확진을 위한 보다 객관적인 검사가 필요하다. 하지부종의 원인을 일차 감별진단하기 위해서 D-dimer를 검사하고, 음성 결과시 DVT의 가능성은 매우 낮은 것으로 해석 가능하다.

-> 응급실이나 병동 환자를 볼 때 DVT가 의심되는 경우에 가장 쉽고 간편하게 확인할 수 있는 게 D-dimer 검사이다. DVT가 의심이 될 때 D-dimer를 확인해서 음성일 경우에는 DVT 가능성은 매우 낮다고 볼 수 있으며, 양성일 경우 DVT 가능성이 있으므로 추가적인 검사가 필요하다고 생각하면 되겠다.

 

2) 듀플렉스 초음파검사(Duplex ultrasound)

급성 DVT 진단 및 추적관찰에 가장 많이 이용되는 검사이다. 급성 DVT의 양성 소견으로는 정맥의 압축성(compressibility) 소실, 호흡에 따른 혈류변화 소실, 혈관내 저에코 물질, 혈관내 색조충만소실, 정맥의 팽창 등의 소견을 보이는데, 이들 중 가장 기본적이고 정확한 소견은 정맥의 압축성 소실이다.

듀플렉스 초음파검사는 간편하고 편리하고 쉽게 사용할 수 있으나, 골반강 내의 정맥이나 장딴지 정맥에 발생한 혈전증을 진단하는 데는 어려움이 있으며, 검사자의 숙련도에 따라서 결과에 차이가 있는 단점이 있다.

-> 초음파는 방사선 노출이 없어 안전한 검사이기에 자주 쓰이는 검사이다. 다만 위의 설명대로 검사자의 숙련도에 따른 결과 차이와 초음파로 보기 힘든 부위가 있다는 것이 단점이다.

 

3) 컴퓨터단층 정맥조영술(CT venography)

DVT 진단에 널리 쓰이고 있다. 2개 이상 연속되는 영상에서 조영제의 충만결손과 함께 정맥벽이 조영제 증강으로 또렷이 보이고, 정맥이 확장된 소견 등을 양성소견으로 한다. 한번의 검사로 PE의 동반여부 및 정맥촬영상에서 관찰하기 어려운 심부대퇴정맥이나 심부장골정맥 등에 혈전 발생 여부를 확인할 수 있고, 혈전의 급성 혹은 만성에 대한 정보도 제공해 준다. 급성 DVT의 경우는 민감도와 특이도가 각각 100%, 96%이다. 그러나 조영제의 사용으로 인한 신독성의 위험이 있고, 조영 방법에 따른 오류가 발생할 수 있다.

-> 진단에 가장 좋은 방법인 것 같다. 초음파로 보기 힘든 부분을 확인할 수 있고 모든 정맥을 확인 가능하다. 다만 조영제 사용으로 인해 신장이 안좋은 환자들에게는 검사를 진행할 수 없고 방사선 노출로 인한 단점이 존재한다.

 

5. 예방

급성 DVT는 일단 발생되면 후유증과 사망률이 높은 질환이어서 DVT 발생의 고위험군인 경우에는 다양한 예방 방법들이 추천되고 있다. 예방 방법으로는 약물 혹은 기계적인 방법들이 추천되고 있는데, 비분획 헤파린 Unfractionated Heparin(UFH), 저분자량 헤파린 Low Molecular Weight Heparin(LMWH), 경구용 항응고제, 간헐적 하지압박요법 Intermittent Pneumatic Compression(IPC), 압박스타킹 등이 사용되고 있다. 아스피린 투여만으로는 충분한 효과가 없는 것으로 보고되고 있다.

 

6. 치료

급성 VTE의 치료목적은 증상의 완화와 더불어 PE와 관계되는 이환율과 사망률을 막고, 혈전증 후 증후군 Post Thrombotic Syndrome(PTS)을 예방하고, 재발하지 않도록 하는 데 있다. 치료방법에는 항응고제투여, 혈전용해술, 하대정맥필터 삽입술, 수술적 혈전제거술 등이 있다. 항응고제 투여방법은 가장 오래전부터 시도된 방법으로 비분획헤파린(UFH)과 쿠마딘을 이용한 것이었고, 이후 저분자량 헤파린(LMWH)이 비분획헤파린을 대신해 왔고, 근래에는 새로이 개발 출시되는 경구용 항응고제 NOACs(New Oral AntiCoagulants)들에 대한 치료효과와 안전성에 대한 검증이 이루어지면서 기존의 DVT 치료법에 대한 지평이 바뀌고 있다.

 

 1) 저분자량 헤파린 : 피하로 주사시 90% 이상의 생체이용률을 보이며, 반감기가 길고 약효가 일정하게 나타나 약물용량에 대한 감시가 필요하지 않은 장점이 있다. 그러나, LMWH은 신장으로 배출되기 때문에 크레아티닌 청소율이 30mL/min 이하인 경우, 50kg 이하의 소아, 120kg 이상의 비만환자, 임산부에서는 용량조절이 필요하고, LMWH을 투여 후 4시간이 경과된 후 anti-Xa 수준을 측정하여, 1.0-2.0IU/mL의 적정 농도를 유지시켜야 한다.

DVT 예방적 목적으로는 1mg/kg를 하루 1회 투여하고, 치료적 목적일 경우에는 하루 2회를 투여한다. 급성 DVT의 치료성적은 UFH와 유사하고, 현재 enoxaparin(Clexane) 등이 임상에서 사용되고 있다. Heparin-Induced Thrombocytopenia(HIT)는 2-3%에서 발생되며 일주일에 한 번 정도 혈소판 검사를 하는 것을 권장한다.

 

 2) 혈전용해요법 : 현재 임상에서 사용 가능한 혈전용해제는 urokinase(UK), recombinant tissue-type Plasminogen Activator(rt-PA), alteplase, reteplase 등이 있으며, 작용 기전은 공통적으로 혈중의 플라스미노겐(plasminogen)을 플라스민(plasmin)으로 활성화시키는 것이다. 활성화된 플라스민은 혈전내 섬유소를 분해하여 혈전을 용해시키게 된다. 혈전용해제의 절대 금기로는 내출혈이 있는 경우, 2개월 이내의 뇌출혈, 뇌병변이 있는 경우들이고, 상대적 금기로는 중증 외상, 악성 고혈압, 10일 이내의 대수술, 안구질환, 소화기 계통의 중증 질환이 있을 때이다.

 

* 카테터를 이용한 혈전용해술(Catheter-Directed Thrombolysis) : 혈전용해율을 높이고, 정맥판막 기능을 조기 복원하여 혈전증후군의 빈도를 감소시키고, 혈전용해제의 사용량을 줄여서 출혈의 합병증을 낮추기 위하여, 카테터를 이용하여 혈전내에 혈전용해제를 직접 주입하는 혈전용해술이 고안되었다. 14일 이내 급성 DVT는 용해율이 매우 높은 것으로 보고되고 있으며, 급성 장골-대퇴 DVT의 경우에는 시술 성공률이 높고, 1년 개존율이 96%로 보고되고 있으며, 삶의 질도 항응고 요법만 시행한 환자군에 비하여 만족도가 높다.

 

 3) 수술적 혈전제거술 : 근위부 DVT 환자에서 뇌출혈이나 최근의 대수술 등 항혈전제나 혈전용해술이 금기인 경우에서 청색통증다리염이나 정맥울혈성괴저가 임박한 경우에는 하지 구제를 위해서 수술적 혈전제거술을 시행해야 한다. 서혜부의 피부 절개를 통해 총대퇴정맥을 노출시켜 횡 혹은 종절개를 한다.

 

 4) 하대정맥 필터 : 1973년 혈전에 의한 치명적인 PE의 예방을 위하여 Kimray-Greenfield 필터가 최초 소개된 이래 많은 종류의 필터가 만들어져 왔다. 인체의 항응고작용이나 혈전용해술로 필터에 포착되는 혈전은 용해되어 하대정맥(Inferior Vena Cava)의 개통이 유지된다. 필터는 투시검사, 혈관내초음파나 듀플렉스 초음파검사 등을 이용하여 목정맥이나 대퇴정맥을 통해 경피적으로 삽입하고 있다. 필터의 절대 적응증은 항응고제 치료가 금기인 경우, 항응고제 치료가 실패한 경우 등이 있다. 시술에 따른 부작용은 하대정맥 폐색 및 관통, 필터의 이주 및 파손 등이 있다.

 

* reference
외과학