혈액투석을 위한 동정맥루 조성술 (arteriovenous fistula(AVF) formation for hemodialysis)

이번 달부터 혈관외과 파트를 돌게 되었다.

 

혈관외과는 대수술인 복부대동맥류 수술에서부터 하지정맥류 수술, 동정맥루 조성술, 케모포트 삽입술 등의 수술을 시행하고 있다.

 

오늘 동정맥루 조성술을 한 케이스 보조했다.

말기 신부전으로 혈액투석을 하는 환자분이며, perm catheter를 통해서 혈액투석을 받고 있는 환자분이었다.

perm catheter는 장기간 사용할 수 없으므로

추후 지속적으로 혈액투석을 받아야 하기 때문에 동정맥루 조성술을 받기로 한 것이다.

 

수술은 국소마취로 진행되며

수술 전에 도플러 초음파로 mapping을 해서

수술 시에 혈관의 위치를 알 수 있도록 팔에 수술 시에 쓰일 혈관들을 그려놓는 작업을 먼저 하게 된다.

 

환자분 수술은 순조롭게 잘 끝났고

내일 특이 사항이 없으면 퇴원이 가능하다.

 

 

오늘은 혈액투석을 위한 동정맥루 조성술에 대해 간략히 공부해보고자 한다.

 

 

1. 적응증

- 신대체요법이 필요한 말기신부전 환자 중 장기간 혈액투석이 필요한 환자.

- 신장이식을 받을 때까지 많은 환자들이 혈액투석에 의존하여 생명을 유지한다.

- 접근이 용이하고 충분한 혈류가 보장되는 투석 경로의 확보는 혈액 투석을 받고 있는 말기 신부전 환자에게 가장 중요한 문제이다.

 

 

2. 비적응증

- 정맥 천자 등의 이유로 팔의 표재 정맥이 동정맥루를 만들기 부적합한 경우

- 동정맥루를 만들고자 하는 쪽 팔의 중심정맥협착증

- 정맥이 너무 깊은 위치에 있어 천자가 불가능한 고도 비만 환자

 

 

3. 수술 전 처치

- 동정맥루 조성의 일차 접근 혈관은 요골동맥 (radial artery), 상완동맥 (brachial artery), 두정맥(cephalic vein), 전주와 정맥들(antecubital veins)이므로, 일단 진단이 되면 이런 일차 접근 혈관들을 잘 보존하는 것이 무엇보다도 우선되어야 한다.

- 동정맥루를 만드는 위치는 가능한 한 원위부가 좋으며, 다리보다는 팔에 만드는 것이 좋다.

- 양쪽 팔에서 조건이 같다면 주로 사용하지 않는 팔(비우성팔)을 선택하는 것이 좋다.

- 비우성측 팔의 혈관들을 천자, 삽관, 침습적 감시라인으로 사용하지 않아야 한다.

외래에서는 환자에게도 이런 사항을 교육시키고, 입원하면 팔에 표시를 하거나 침상에 주의 표시를 해두는 것이 좋다.

 

- 표재정맥(superficial vein)은 지혈대를 사용하여 정맥을 확장시키고 관찰하는 것이 좋다.

- 일반적으로 radiocephalic AVF(노동맥-노쪽피부정맥 동정맥루)를 우선적으로 고려한다.

- 적당한 정맥이 없거나 기타 이유로 손목에 만들기 어렵다면 다음으로 고려할 부위는 팔오금(cubital fossa)에서 BCF(brachiocephalic AVF) 위팔동맥-노쪽피부정맥 동정맥루를 고려할 수 있다.

- 인조혈관을 이용한 동정맥루는 이런 순서로 자가 동정맥루를 시도한 후에 만들 수 있는 곳이 없는 경우에만 고려해야 한다.

- BCF는 RCF보다 미용적인 장점이 있다.

 

- 중심정맥관을 삽입한 과거력이 있으면 팔의 부종이나 어깨와 목의 정맥이 확장되어 있지 않은지 확인한다.

- 중심정맥협착증이 의심되면 도플러 초음파나 정맥조영술을 시행하여 확인해야 한다.

동정맥루 대상 환자들은 반복적인 정주 혹은 천자에 의한 정맥의 협착 가능성이 많기 때문이다.

특히, 당뇨와 고령 환자가 늘어남에 따라서 표재정맥이 양호하더라도 중심정맥이 협착되어 있는 경우가 많아 이를 동정맥루에 사용하지 못하는 경우가 많다.

- Allen test를 시행한다. 손으로 가는 혈류가 충분한지를 확인하기 위해서.

- 양 팔의 혈압을 모두 측정하여 차이가 있는지도 확인한다.

 

- 성공적인 RCF를 위해서는 도플러 초음파에서 정맥의 직경이 2.5mm 이상이 되어야 하고, radial artery의 직경은 2.0mm 이상이어야 한다.

손목 또는 전완부에 직경 2.5mm 이상의 정맥의 존재 여부

정맥이 주관절 부위까지 협착이나 폐쇄없이 주행하는가

동맥의 직경은 2mm 이상이고 죽상경화증 소견이 없는가

액와 및 쇄골하정맥의 협착이나 폐쇄 여부, 양측 전완부에 적절한 정맥이 없으면 전주와에 직경 4mm 이상의 정맥이 존재하는가 등을 검사한다.

 

 

4. 마취, 환자 자세

- 대개 국소 마취 하에 시행하며, 마취제는 epinephrine을 섞지 않은 2% lidocaine을 사용한다.

- 앙와위 자세(supine position)에서 동정맥루를 만들고자 하는 쪽 팔을 손수술대(hand table) 위에 90도로 벌려 위치시킨다.

- 수술자는 환자의 겨드랑이 쪽에 위치하며 보조자가 환자의 어깨 쪽에 위치한다.

- 충분한 조명 하에 시행한다.

- 수술자에게 전달되는 몸의 진동을 방지하기 위해 편안한 의자에 앉아서 시행되어야 한다.

- 정교한 동맥-정맥 문합을 위해 확대경 시야에서 시행한다.

 

 

 

* reference : 외과학, 외과수술 아틀라스