항암치료 시작 전 시행하는 케모포트 삽입술(chemoport insert) 에 대하여

외과 환자들 중에 항암치료를 받는 분들이 많다.
각종 장기에 암이 발견되어 수술 전 혹은 수술 후 항암치료를 받게 된다.
이 때 필수적인 것이 항암제를 투여하기 위한 경로를 확보하는 것이다.
대개 환자분들이 수개월간의 항암치료를 받아야 하고, 항암제 자체가 독성이 있는 경우가 많아서 말초혈관으로 주입하기보다는 중심정맥을 확보하여 투여하는 경우가 많다.
그 중에서도 chemoport(케모포트)를 삽입하여 항암치료 중에 사용하고 항암치료가 끝나면 제거하게 된다.

오늘은 chemoport insert 과정에 대해 공부해보자.

1. 적응증
 long term central venous access(ex. 단장 증후군(short bowel syndrome), 정맥 상태가 안 좋은 경우, 항암치료)가 필요한 환자에서 시행한다.
 
2. 수술 전 준비
 과거력 상 중심정맥 카테터를 삽입한 경력이 있는 환자는 시술 부위를 신중히 선택하여야 한다. 경부 정맥의 duplex ultrasonography를 고려한다.
 
3. 특정 위험도, 환자 정보 및 동의서
 port 감염, 출혈, 기흉, catheter dislocation 등을 설명한다.
 
4. 마취
 주로 국소마취를 이용
 
5. 환자 자세
 보통 앙와위(supine position) 자세로 시행하며, 정맥을 충분히 충만시키고 공기 색전증의 위험을 피하기 위하여 20도 Trendelenburg 주세로 시행하기도 한다. 카테터의 위치를 확인하기 위하여 방사선 투시기(fluoroscope)를 준비한다. 보통 C-arm을 이용한다.
 
6. 접근법
 subclavian or internal jugular vein 또는 deltopectoral groove에 있는 cephalic vein으로 open하여 접근한다.
 
7. 수술 단계
 * 내경정맥(internal jugular vein) 접근법
 - 내경정맥은 SCM muscle(흉쇄유돌근) 후방에 위치하며 쇄골하정맥 접근보다 비교적 안전하다. 초음파를 이용하여 내경정맥의 개통유무를 확인하고 초음파 유도 하에 변형된 Seldinger 수기로 시행한다.
 - 국소마취제를 SCM muscle 중간 부위에 주사한 후 15번 blade를 이용하여 내경정맥 위에 피부를 절개하고 작은 주사바늘로 몸통과 45도 각도로 초음파 유도 하에 내경정맥을 천자한다. 주사기만 제거한 뒤 바늘을 통하여 유도철사(guide wire)를 삽입한다.
 - 우측 상 흉부에서 쇄골에서 손가락 두 개의 두께만큼 하부 부위에 3~4cm 길이의 피부를 절개한다. 지혈겸자(hemostatic clamp)를 이용하여 두 절개부위 사이에 피하지방층에 카테터가 들어갈 수 있는 통로를 만들고, 흉근 근막의 상부에 피하지방층을 박리하여 포트가 들어갈 수 있는 주머니 공간을 만들어 준다.
 - Silastic 카테터를 두 절개 사이의 피하 통로에 위치시키고 5-French 확장기(dilator)를 peel-away sheath가 있는 유도침(introducer)을 유도철사를 통하여 내경정맥으로 삽입 후 유도철사와 확장기를 제거한다.
 - silastic 카테터를 peel-away sheath에 삽입하고 방사선 투시기로 카테터 끝이 우심방과 상대정맥의 경계에 위치하는지 확인한다. sheath를 제거할 때 silastic 카테터가 움직이지 않게 하기 위하여 forcep 등으로 잡고 sheath를 양쪽으로 잡아당기며 peel-away 시킨다.
 - 카테터를 적당한 길이만큼 자른 뒤, 바깥쪽 끝을 포트에 견고히 부착시킨다. 포트를 피하층에 잘 촉지될 수 있게 위치시키고 절개창을 봉합한다. 방사선 투시기를 이용하여 다시 한 번 카테터의 끝이 우심방 경계에 위치하는지 확인하고 혈액이 저항없이 잘 흡입(regurgitation)되는지도 확인한다.
 
* reference : 외과수술 아틀라스