어제는 본원에서 생체기증자 신장이식술(renal transplantation = kidney transplantation)이 있었던 날이다. 신장이식 수혜자(recipient)는 50대 남자 환자분으로 기저질환으로 고혈압, IgA nephropathy에 의한 만성신부전증을 앓고 있는 분이다. 기증자(donor)는 환자분의 40대 중반의 남동생이었다.
생체 신장 기증으로 신장이식술이 예정되었기 때문에 뇌사자의 이식처럼 갑자기 수술을 하는 것이 아니라
날짜를 정해놓고 미리 준비를 해서 계획적인 수술을 하게 된다.
아침 첫수술로 수술은 진행되었다.. 바로 건너편 수술방에서는 비뇨의학과에서 기증자의 신장 적출술이 시행되었고 동시에 수혜자에서도 신장을 이식할 준비를 위한 수술을 시작했다. 수술은 대략 대여섯 시간이 걸렸다. 처음 경험해보는 신장이식 수술 어시스트였고 오랜 시간 동안 서있느라 몸은 힘들었지만 좋은 경험이었고 신장이식술에 대해서 더욱 관심이 가게 되었다. 추후에도 수술 과정 외의 다른 내용에 대해 공부하여 포스팅을 해볼 예정이다.
# 수혜자에서의 신장이식 술기에 대해 살펴보자.
* 일반적인 신장이식 술기
신장이식은 신정맥(renal vein)과 신동맥(renal artery) 등 혈관을 연결하고, 기증 신장의 요관(ureter)을 수혜자 방광에 연결하면 종료된다.
(말 그대로 기증자의 신장을 떼낸 후에 수혜자의 몸에 넣고 정맥과 동맥을 연결시킨 후 요관을 연결하고 복벽을 닫으면 마무리가 된다. 어찌보면 단순할 수도 있지만 수술 전의 준비와 수술 후의 거부반응과 합병증들을 관리하는 것이 무엇보다도 중요할 수 있겠다.)
1) 수술 전 방광 준비
수술 전 도뇨관을 방광에 삽입한다. 도뇨관 끝을 Y자 연결관을 이용하여 한쪽에는 항생제가 섞인 식염수를 다른 한쪽에는 세정 후 식염수를 받을 관을 연결한다. 항생제가 포함된 식염수로 방광을 세정하는 것이 신이식 후 요로감염을 줄이는 것으로 보고되고 있다. 항생제와 함께 메틸렌블루를 사용할 수 있는데, 이는 방광을 주변의 S자 결장 등과 확인히 분리함으로써 요관-방광문합시 방광을 쉽게 확인하게 해준다.
(본 수술에서는 메틸렌블루를 사용하지는 않았으며 요관-방광문합이 어렵지는 않았다.)
2) 복벽 절개
러더포드 모리슨 절개(oblique Rutherford Morrison)와 알렌산더 절개(Alexandre pararectal incision)의 두 가지 방법이 일반적이다. 러더포드 모리슨 절개는 반원형의 절개를 중심선의 치골결절(pubic tubercle) 상방 2cm 정도에서 시작하여 inguinal ligament와 평행하게 전상장골극(ASIS anterior superior iliac spine)까지 절개하는 방법이다.
(본 수술에서는 러더포드 모리슨 절개로 복벽 절개를 시행했다. 평소에 위, 간담췌, 대장, 충수염 수술 등의 접근은 복벽을 뚫으면 복강내부가 보이는데, 신장이식에서는 후복막으로 접근하여 평소 잘 볼 수 없었던 복부의 시야를 확인할 수 있었다.)
3) 수술부위의 준비
복직근의 외연을 절개하고 나면, 후복막이 드러나는데 복막을 내측으로 밀면 iliac fossa(장골와)가 쉽게 드러난다. 스펀지 스틱을 이용하여 조심스럽게 후복막을 내측과 머리쪽 방향으로 밀어 올려 iliac fossa를 노출한다. 내측으로는 요관이 위치하고 외측으로는 iliopsoas muscle이 있고, 그 사이에 iliac artery와 iliac vein이 위치한다.
4) 혈관 박리
골반 내의 림프관들이 장골동정맥을 따라 주행하기 때문에 장골동정맥을 박리할 때는 수술에 필요한 부분만을 박리하고, 혈관주위의 조직은 반드시 결찰 후에 절단하여야 임파누출(lymphorrhea)과 임파종(lymphocele)의 합병증을 피할 수 있다. 이식신이 좌측 신장일 경우 신정맥이 길기 때문에 외장골정맥(external iliac vein)만 박리하여도 문합부의 긴장없이 문합을 할 수 있다. 이식신의 동맥은 최근에는 총장골동맥(common iliac artery) 또는 외장골동맥(external iliac artery)에 단측문합(end to side anastomosis)을 선호하는데 이 경우 골반내 장기의 혈류를 확보할 수 있다는 장점이 있다.
문합할 동맥은 영상학적 검사를 통하거나 수술 중 혈관 촉진과 시진을 통하여 동맥 경화로 인해 협착된 부분이 없는지 주의 깊게 확인하고 필요한 경우 혈관협착부위에 대한 혈관수술을 미리 진행한 후 이식수술을 진행해야 한다.
5) 이식할 신장의 준비
생체로부터 신장을 적출했을 경우 적출된 신장의 동맥, 정맥, 요관을 다듬어서 이식하기에 적합한 모양으로 준비해야 하고 신장과 신막에 손상을 주지 않도록 최대한 노력해야 한다.
* 생체기증자로부터 신장 적출 : 비뇨의학과에서 시행하며 최근에는 복강경을 이용하여 신장을 적출하게 된다. 적출 수술 도중 생길 수 있는 신장 손상을 최소화 해주어야 한다.
6) 신장동맥, 정맥의 문합
혈관의 문합은 대부분 정맥문합을 먼저하고 하지의 혈류를 개통한 후 신동맥을 연결한다.
* 신정맥의 문합 : 일반적으로 external iliac vein에 6-0 prolene으로 단측문합(end to side anastomosis)을 한다.
* 생체 신이식 시 신동맥의 문합 : 생체 기증자로부터 신이식을 하는 경우 신동맥이 하나인 쪽을 선호하나, 기증자의 안전이 우선이기 때문에 여러 개의 신동맥을 가진 쪽의 신장을 선택해야 하는 경우도 많다. 신동맥은 신장 내에서 동맥간 교통이 없는 ‘end artery’이기 때문에 가능한 모든 동맥을 문합하여야 한다.
* 이식 후 재관류 : 이식수술을 진행하는 동안 이식 신을 차가운 냉장상태로 유지하도록 노력해야 하나 얼음이 직접 이식 신 표면에 닿지 않도록 하는 것이 좋다. 생체 신이식의 경우는 재관류를 하면 바로 이식 신이 핑크색으로 변하게 된다.
7) 요관문합
신장에 재관류를 하고 출혈부위에 대한 지혈이 완료되면 요관을 문합해야 한다. 요관은 문합 후 꼬임이나 긴장에 의한 협착을 방지하기 위해 정삭(spermatic cord)(여성의 경우는 round ligament) 하부로 위치시키고 방광측면에 긴장이 되지 않을 자리에 연결한다. 특별한 해부학적 문제가 없다면 요관방광문합(uretero-neocystostomy)을 일반적으로 시행한다. 요관 말단을 방광의 점막과 문합하고 문합된 요관의 2-3cm 정도를 방광 근육으로 덮어준다. 이 방법이 역류나 소변누출 등의 합병증이 가장 적은 것으로 보고되고 있다.
(* 아래의 포스팅은 예전 신장이식에 대해서 전반적인 내용을 발표했던 자료를 올린 것으로 참고하면 장이식 전반에 대해 살펴보기 좋을 것이다.)
https://blog.naver.com/bentodol/221568433984
* reference
외과학
알기쉬운 신장이식
