오늘은 78세 남자 환자분이 양측 경동맥 협착증(carotid artery stenosis)으로 경동맥 내막절제술을 시행받기로 한 날이다.
환자분은 고혈압, 당뇨, 만성신부전(3기), 심근경색으로 스텐트 시술을 받은 병력이 있는 분이다.
이 때문에 순환기내과, 내분비내과, 신장내과에서 각각 수술 전 협진을 마친 후 수술을 받게 되었다.
환자분은 양측 경동맥 모두에 협착증이 있는 분이었다.
다행스럽게도(?) 이로 인한 신경학적 증상 등의 특이 증상은 없는 분이었다.
환자분의 duplex scan, carotid 결과는
Rt. internal carotid artery : 80-90% stenosis
Lt. internal carotid artery : >75% stenosis
Lt. common carotid artery : <50% stenosis
위와 같았고 협착증이 더 심한 우측 경동맥에 대하여
수술적 치료로 경동맥 내막절제술(carotid endarterectomy CEA)을 먼저 받기로 했다.
좌측은 우측 수술 후에 경과를 보고 1, 2개월 후에 시행 여부를 결정하기로 했다.
경동맥 협착은 폐쇄성동맥질환 중에서도 ‘두개강외 뇌혈관질환’에 속한다고 할 수 있다.
경부를 통과하여 뇌로 가는 두개강외 동맥은 경동맥(carotid artery), 척추동맥(vertebral artery)이 각각 한 쌍씩 존재한다.
오늘은 이에 대해 공부해보고자 한다.
# 경동맥 질환
경동맥(carotid artery)에서 볼 수 있는 질환으로는 죽상경화증(atherosclerosis)이 대부분을 차지하며 그 외 섬유근 이형성증(fibromuscular dysplasia FMD), 경동맥류, 경동맥 박리, 타카야수 동맥염, 방사선 동맥염, 경동맥 소체 종양 등이 있다. 경동맥 질환 치료의 첫째 목표는 뇌졸중(stroke)을 예방하는 것이다.
- 나이, 흡연, 고혈압, 고콜레스테롤혈증은 각각 경동맥 죽상경화증의 독립적 위험인자로 분석되고 있다. 뇌졸중의 가족력, 흡연, 비만이 경동맥 질환의 위험인자로 보고되었다.
- 병태생리 : 총경동맥 분지부(common carotid artery bifurcation)의 죽상경화증은 허혈성 뇌졸중의 가장 흔한 원인이다. 이 부위에 죽상경화증이 잘 생기는 원인에 대해 많은 연구가 있어왔다.
- 임상양상 : 경동맥 분지 질환과 관련된 신경학적 증상은 일과성 허혈성 발작(TIA)과 뇌졸중(stroke)으로 구분된다. 24시간 이상 증상이 지속될 경우를 뇌졸중으로, 24시간 이내에 증상이 소실될 경우를 일과성 허혈성 발작으로 구분한다. 증상이 있는 대부분의 환자들은 동측 뇌반구 혹은 망막의 허혈과 관련된 증상을 호소한다. 시야장애 외에 dysarthria, dysphasia, aphasia, hemiparesis 등이 전형적인 경동맥과 관련된 신경학적 증상이다. 이러한 전형적인 증상 이외에도 새로 발생한 가벼운 어지러움증, 지남력장애, 일시적인 기억상실, 언어 장애, 설명되지 않는 의식장애 등의 증상을 호소하는 경우에도 다른 뇌졸중의 위험인자와 함께 경동맥 질환 여부를 철저히 검사해야 한다.
- 경동맥 검사의 적응증 : 뇌졸중이나 일과성 허혈성 발작을 경험했던 환자들은 경동맥 질환에 대해 검사를 해야 한다. 증상이 있었던 경동맥 협착증 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 수술적 치료나 경동맥 스텐트삽입술을 시행하는 것이 효과적이라는 사실은 이미 잘 알려져 있다. 그러나 이미 심각한 신경학적 증상이 있거나 기대 수명이 짧은 진행된 암환자 등에서 경동맥 질환은 이미 적극적 치료의 대상이 아니므로 적극적인 경동맥 검사의 적응증이 되지 않을 수도 있다.
무증상 경동맥 환자에서 경동맥 검사 대상은 일반적으로 직경 70-80% 이상의 협착이 있으면 치료를 시행할 것을 권하고 있다. 무증상 경동맥 협착증을 진단하기 위해서 청진 시 경동맥잡음(cervical bruit)이 있거나 관상동맥 질환, 말초동맥 질환, 또는 뇌졸중이나 혈관질환의 가족력이 있는 환자에서 경동맥 검사를 시행할 것을 권하고 있다.
- 진단
㉠ 경동맥 듀플렉스 초음파 검사 : 경동맥 질환을 평가하는 데 가장 널리 이용되는 검사, 특히 70-99%의 심한 내경동맥 협착증을 진단하기 위한 제일선의 진단 방법이다. 동맥의 내강이 좁을수록 혈류 속도가 빨라지고 분음 광역화(spectral broadening)가 생긴다.
㉡ CT 혈관조영술 : 간단하고 신뢰도 있는 또 다른 하나의 영상진단 방법으로 뛰어난 입체 영상, 짧은 검사 시간, 높은 정확도를 가지며, 또한 각각의 CT 이미지에 대한 영상 워크스테이션 작업을 통해 양질의 이차원 또는 삼차원으로 재건된 이미지를 만들 수 있어서 이를 통해 경동맥 뿐 아니라 대동맥 궁 및 윌리스 환의 병변 및 이들 혈관계의 관계를 정확하게 평가할 수 있는 장점을 지닌다.
- 치료
㉠ 경동맥 내막절제술(carotid endarterectomy) : 앙와위에서 머리는 수술측 반대 방향으로 돌린 상태에 두고 목은 약간 뒤로 젖히고 반대편으로 돌린 상태에서 수술을 시행한다. 피부 절개는 SCM muscle의 전연을 따라 시행한다. 그 다음 platysma muscle을 절개한 SCM muscle의 내연을 따라 정맥 구조물이 보일 때까지 박리한다. jugular veini을 박리하여 외측으로 견인하면 carotid artery가 나타난다. 이 때 미주신경은 대개 경동맥의 뒤쪽에서 발견되지만 간혹 경동맥의 표면에 위치할 수도 있으므로 주의를 요한다. 위쪽으로 박리 시 이하선 아래 부분에 digastric muscle을 확인할 수 있다. 두부측 internal carotid artery의 더 좋은 시야 확보를 위해 digastric muscle을 절단할 수도 있다.
내막절제술의 가장 보편적인 방법은 common carotid artery에서 internal carotid artery까지 종절개를 가한 후 동맥의 외막층과 중막층 사이를 박리하여 내막절제술을 시행한다.
경동맥 수술은 동맥내강의 협착이 없고, 잔류 병변이나 내막 피판 등이 없는 혈관을 만드는 것이 중요하다. 특히 내막절제술의 원위부에 잔류 병변이나 융기된 내막 피판이 없는지 확인하기 위해서 경동맥 절개는 충분히 길게 하는 것이 중요하며, 내막절제술을 시행한 부분과 정상 내경동맥과의 이행부에 7-0 봉합사로 고정봉합을 하는 방법과 patch를 이용한 경동맥 재건술 등이 이용될 수도 있다.
*reference
외과학
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