명치통증, 윗배통증이 있는데 위염이나 역류성식도염인가요? 혹은 담석증증상인가요?

특이 기저질환이나 수술력 없는 22세 여환이 명치통증을 주소로 응급실에 내원하였다.
 
환자분은 어제 점심을 먹은 후부터 복부 전반적으로 둔하게 불편한 듯한 NRS 3점의 통증 있었으나 심하지 않아 경과관찰 하다가 잠들었다고 하며 금일 새벽 3시경 갑자기 시작된 명치에서 우상복부에 찌르는 듯한 NRS 8점의 복통을 느끼고 잠에서 깬 후 응급실에 내원하였다. 오심이나 구토, 설사, 오한 등의 다른 동반 증상은 없었다.
 
환자분 진술 상 한 달에 한 번씩은 체하는 것 같다고 하며 정확히 언제부터 증상이 시작되었는지는 모른다고 하며 체하면 주로 토하거나 윗배통증이 있었고 소화제를 먹고 호전되었었다고 한다.
 
내원 전일 점심으로 라면, 저녁으로 곱창을 먹었다고 하며 이전에도 기름진 음식을 먹은 후 명치통증과 오른쪽윗배통증이 이번과 동일한 양상으로 있던 적 종종 있다고 한다.
 
내원 후 진통제 주사를 맞고 통증은 호전된 상태였다.
 
생체징후는 열없이 혈압, 맥박 모두 안정적이었고
혈액검사에서는 leukocytosis나 CRP elevation 등의 염증 소견은 없었으며
신체진찰에서 우상복부 압통과 Murphy’s sign이 저명하게 나타났다.
 

복부 CT 검사 상 급성 담낭염이 의심되는 소견이 있어 외과로 입원하게 되었다.
 

 오늘은 담석증과 급성담낭염에 대해 증상과 CT 소견 및 수술 적응증 등에 대해 알아보고자 한다.
 

# 담석증(cholelithiasis)은 소화기계 질환 중 입원을 필요로 하는 가장 흔한 질환 중 하나로 젊은 사람에게도 흔하며 부검 보고에 의하면 11-36%의 건강한 성인에서 발견된다고 한다.
담석증은 말 그대로 담낭(쓸개 gallbladder, GB)에 돌이 생기는 것을 말한다.
 

# 담석증의 증상은 어떠할까?
 
증상이 있는 담낭결석증 환자의 2/3에서 반복적인 명치통증 혹은 우상복부통증을 호소하며 담도산통(colicky pain)을 동반한 만성 염증을 나타낸다.
 
* colicky pain 이란 무엇일까? (wikipedia를 참고했다.)
 Colic is a form of pain that starts and stops abruptly. It occurs due to muscular contractions of a hollow tube (colon, gall bladder, ureter, etc.) in an attempt to relieve an obstruction by forcing content out. It may be accompanied by sweating and vomiting.
 Types include:
Biliary colic, blockage by a gallstone of the common bile duct or cystic duct.
 
 위의 설명처럼, 갑자기 시작하고 멈추는 통증의 형태이고, 담낭과 같은 관형 내장기관의 근육의 수축으로 인해 발생하고, 담낭 내의 담즙이 근육의 수축으로 인해서 밖으로 나가는 힘에 의해서 폐쇄된 것이 풀리는 것에 의해 발생한다. 식은땀과 구토가 동반될 수 있다.
 biliary colic은 총담관이나 담낭관이 담석에 의해 막힘으로써 발생하는 것이다.
 
 통증은 결석이 담낭관을 막으로 인해 담낭벽에 긴장이 증가하면서 발생한다. 전형적인 통증은 지속적이며, 1시간 정도에 걸쳐 그 강도가 증가한다.
 
 윗배통증, 명치통증 혹은 우상복부에 통증이 있고 우측 등이나 우측 견갑골로 방사통이 있기도 하다. 통증은 아주 심하며 주로 기름진 음식을 먹은 후에 갑자기 발생한다. 통증이 있을 때 신체 검사상 우상복부에 압통이 있을 수 있다. 통증이 24시간 이상 지속된다면 담낭관에 결석이 박혀 있거나 급성 담낭염을 의심해야 한다.
 
 -> (위 환자의 경우 NRS 8점이라고 표현할 정도 심한 통증이 발생했고 자다가 갑자기 증상이 발생했다. 내원 전일 저녁에 곱창같이 기름진 음식을 먹었고 과식을 했다고 한다.)
 
 담석증의 증상은 비전형적인 경우도 흔하다. 음식과 연관되는 경우가 50% 정도이고 어떤 환자는 등이나 좌상복부, 우하복부의 통증을 호소하기도 하며 통증과 함께 트림이나 복부팽만을 호소하기도 한다. 비전형적인 증상을 호소하는 환자에서는 담석이 진단되더라도 다른 질병의 존재에 대해서도 검사를 진행해야 한다. 소화성궤양, 역류성식도염, 복벽탈장, 과민성대장증후군, 심근경색 등이 담석증과 함께 있을 수 있으므로 항상 주의해야 한다.
 
 -> (환자분은 과거에도 기름진 음식을 먹거나 과식했을 경우에 체한 것 같은 증상이 있었고 구토 및 윗배통증을 호소했고 소화제를 먹으면 증상이 호전되었다고 한다. 담석증의 경우 역류성식도염이나 위염, 소화성궤양 등의 증상이 비전형적으로 나타날 수 있으므로 복부초음파나 CT를 통해서 확인하는 것이 필요하다.)
 
 

# 그렇다면 담낭염(cholecystitis)은 무엇인가?
 
 담낭염의 대부분을 차지하는 급성결석성담낭염(acute calculous cholecystitis)은 담낭관(cystic duct) 또는 하트만낭(Hartmann’s pouch)에 담석이 밀착되어 나타나는데 이에 대한 담낭의 염증은 ① 담낭내압 증가와 담낭팽만으로 인한 기계적 염증, ② lysolicithin과 다른 국소 조직인자 분비에 의한 화학적 염증, ③ 세균성 염증의 세 가지 요인에 의해 발생한다.
 
 담석에 의한 담즙 유출이 막힘으로 인해 담낭의 팽창, 염증을 동반한 부종이 발생하고 담낭정맥의 울혈, 폐색이 일어나고 마지막으로 담낭동맥의 혈전증까지 이르게 된다. 그러면 담낭의 허혈과 괴사가 발생하게 되는데, 담낭 저부(fundus)가 담낭동맥에서 가장 멀리 떨어져 있어 허혈에 가장 약하고 쉽게 괴사가 일어난다.
 
 대부분의 환자가 지속적이고 심한 우상복부 혹은 명치통증, 윗배통증을 호소한다. 또한 발열과 백혈구증가(leukocytosis)가 동반된다. Murphy’s sign이 나타나기도 한다. 복부 초음파의 전형적인 소견은 담석의 존재, 담낭벽의 비후(>4mm), 담낭주위 체액 등이 있다. 복부 CT 역시 급성 담낭염을 진단할 수 있는데, 담낭주위의 해부학적 구조를 파악할 수 있는 장점이 있다.
 
 -> (위 환자의 경우 담석증에 의해 급성담낭염으로 진행하는 양상으로 보인다. 발열이나 leukocytosis 등의 증상은 없었으나, 우상복부 압통과 Murphy’s sign이 저명하였고, 복부 CT에서도 담석의 존재, 담낭벽의 비후, 담낭주의 체액 저류 등의 소견이 있었다. 시간이 경과하면 급성담낭염이 악화될 수 있으므로 입원하여 금식, iv 항생제, 수액치료를 하며 발열 유무와 통증 악화여부, 혈액검사 상의 변화 등을 추적해야 한다.)
 
 
# 응급실에서 야간이나 주말에 복통이 지속되거나 충수염, 담낭염 등의 수술적 치료가 필요한 질환이 의심될 경우 복부 CT를 진행하는 경우가 많다. CT 상으로 급성담낭염을 나타내는 소견들과 진단 기준은 아래를 참고하자.
 
CT
 
Although traditionally considered less sensitive than ultrasound, some reviews find CT more sensitive for this diagnosis. An advantage is that CT also allows better evaluation of other pathologies at the same time. CT findings include :
 
• cholelithiasis: gallstones isodense to bile will be missed on CT
• gallbladder distension
• gallbladder wall thickening
• mural or mucosal hyperenhancement
• pericholecystic fluid and inflammatory fat stranding
• enhancement of the adjacent liver parenchyma due to reactive hyperemia
• tensile gallbladder fundus sign
 ◦fundus bulging the anterior abdominal wall
 ◦~75% sensitivity and ~95% specificity for acute cholecystitis in the absence of any other CT features
 ◦useful sign in making an early diagnosis
 
Diagnostic criteria on CT as proposed by Mirvis et al. include :
• major criteria
◦gallstones
 ◦thickened gallbladder wall
 ◦pericholecystic fluid collections
 ◦subserosal edema
 
• minor criteria
 ◦gallbladder distention
 ◦sludge
 
• diagnosis of acute cholecystitis can be supported if one major and two minor criteria are present
 
 

복부 CT 상 확인할 수 있는 매우 길게 늘어나있는 환자분의 담낭.

mild GB wall thickening, mild pericholecystic fluid collection 소견이 있고 GB distension은 직경 43mm 정도로 심하다.

 
# 담석증, 담낭염의 치료
 
 증상이 있는 담석증 환자는 추후 담낭제거수술을 받아야 하는데, 담낭절제술(cholecystectomy)의 적응증은 아래와 같다.
 
- 증상이 있는 담낭 결석증
- 급성 및 만성 담낭염
- 비결석성 담낭염(acalculous cholecystitis)
- 담낭결석과 연관된 합병증(CBD stone, biliary pancreatitis)
- 담낭벽의 비후, 담낭 선근종증(adenomyomatosis)
- 도재 담낭(porcelain GB)
- 담낭 용종(GB polyp, > 0.5cm인 경우) 및 종괴
- 담낭 운동 장애, 비기능성 담낭
- 췌담관합류 이상을 동반한 경우
 
-> (위 환자분의 경우 증상이 있는 담낭 결석증이므로 수술의 적응증이 된다)

 * reference
외과학
wikipedia
https://radiopaedia.org/articles/acute-cholecystitis