laparoscopic appendectomy (3 ports) 복강경 충수절제술 과정을 자세히 살펴보자.
operator에 따라서 약간의 차이는 있을 수 있다.
일단 한 가지 루틴을 정해서 그대로 여러 번 반복하면서 익히는 것이 좋을 것 같다.
laparoscopic appendectomy procedure를 복기해보자.
operator는 환자의 좌측에 서고
assistant는 환자의 우측에 선다.
환자의 왼쪽 팔은 안으로 넣고 오른쪽은 빼서 뻗어놓는다. (양쪽 다 집어 넣어도 상관없음)
1. 배꼽 뚫기
hemostat을 배꼽 상방으로 벌리고 왼손으로 잘 잡고 있는다.
15번 blade를 받는다
"시작하겠습니다." 라고 외친다.
incision을 넣는다. 대략 1cm 정도.
(여기서 incision을 넣는 곳은 배꼽 중앙부터 시작해서 상방 1cm 정도가 좋겠다.
배꼽 위쪽으로 1cm 넣으면 anatomy가 더 잘보이긴 하나 봉합한 후 미용상으로 그닥 좋지 않음.)
incision을 넣은 곳에 hemostat 끝을 넣고 벌리면서 subQ layer를 박리한다.
(피가 나는 곳은 bovie로 지혈하면서)
그러다 보면 fascia가 나오게 된다.
fascia를 operator 쪽, assistant 쪽으로 hemostat을 이용하여 각각 잡고 위로 든다.
bovie로 fascia를 박리한다.
이 과정을 fascia layer가 뚫릴 때까지 반복한다.
fascia layer가 열리면 preperitoneal fat layer가 나온다.
즉, 갑자기 노란 지방이 몽실몽실 보이게 된다.
이제 fat layer를 hemostat으로 조금씩 잡으면서 peritoneum을 찾는다.
peritoneum 바로 아래에는 bowel이 있기 때문에 조심해야 한다.
(개인적으로 이 부분이 배꼽 뚫을 때 아직까지 가장 난해한 것 같다.)
따라서 '조금씩' 잡으면서 peritoneum을 찾는 것이 포인트이다.
노란 몽실한 지방 아래로 약간 하얗고 살색빛(!?)의 peritoneum이 보인다.
hemostat으로 아주 조심스럽게 살짝만 잡는다.
assistant 쪽으로도 마찬가지로 살짝만 잡는다.
잡은 가운데 부분을 blade 등으로 약간 벌려본다.
blade 날로도 약간 벌려본다.
peritoneum이 맞다면 구멍 안쪽으로 복강과 bowel들이 보인다.
hemostat의 끝을 구멍 안으로 넣고서 약간 벌린다.(12mm trocar가 들어갈 수 있을 만한 크기로)
구멍이 뚫리고 안에 있는 bowel들이 보인다.
배꼽 뚫기 성공.
12mm trocar를 넣는다.
trocar 침(inner)이 bowel을 찌르지 않도록 inferior 방향에서 좌 혹은 우로 끝을 향하게 하고
하복부를 왼손으로 덥썩 집어서 복벽와 bowel 사이에 공간이 생기도록 만들어 준다.
적당히 넣은 후에 inner를 뺀다.
그리고 scope을 넣어서 복강 내부를 살펴본다.
2. 이제 LLQ area(counter McBurney point)와 suprapubic area에 5mm trocar를 넣어야 한다.
LLQ area(counter McBurney point)에서 약간 상방으로 0.5cm transverse incision을 넣는다.
이 때 inf. epigastric vessel이 지나는지를 확인하는 것이 중요하다. vessel 건드리지 말기!
(보통 배꼽에 있는 trocar sheath를 통해 넣은 scope으로 5mm trocar를 넣을 곳을 비춰준다.
light를 비추면 vessel이 지나는 곳을 확인할 수 있다.)
suprapubic area는 bladder 손상이 없도록 주의해야 한다.
0.5cm incision을 넣은 후 5mm trocar를 넣는다.
바로 아래 rectum이 지나는 경우도 있기 때문에
fascia를 뚫는 느낌이 나면
LLQ trocar sheath로 grasper를 넣어서
grasper로 trocar가 나올 부분을 잡으면서 trocar를 넣는 것이 안전하고 편하다.
이제 드디어 복강경 충수절세술을 할 준비가 되었다.
3. position을 취한다.
환자의 head down(Trendelenberg position), Rt. side up을 마취과에 부탁한다.
그러면 소장이 LUQ 쪽으로 쏠려서 RLQ 의 appendix를 관찰하기 쉽다.
즉, 중력을 이용해서 소장을 RLQ에서 멀어지도록 위치시키는 것이다.
이렇게 하는 것만으로 소장들이 충분히 이동하지 않으면
복강경 기구를 이용해서 소장들을 이동시켜야 한다.
주로 grasper를 이용하거나 grasper로 gauze를 잡은 상태로 장을 밀어야 안전하다.
4. appendix를 찾아 나선다.
먼저 12mm trocar sheath를 통해서 x-ray gauze 하나를 복강 내로 넣는다.
위치는 cecum 뒷편인 Rt. paracolic gutter에 놓이도록 한다.
(perforated appendicitis의 경우 pus나 reactive fluid들이 pelvis에 고여있을 수 있어
pelvis 에도 gauze를 하나 넣어 놓는다.
이제 양 손에 복강경 기구를 잡는다.
보통 왼손에는 grasper를 쥔다.
주의해야 할 것은 dissector의 경우 끝이 뾰족해서
기구 자체로 bowel들을 옆으로 치울 때 쓰면 안된다.
잘못하면 bowel injury가 생길 수 있다고 한다.
따라서 양 손에 grasper를 쥐거나
혹은 왼손에 grasper, 오른손에 suction
혹은 왼손에 babcock, 오른손에 grasper
이렇게 잡고서 appendix를 찾아 나서야 한다.
또한 주의할 것은 appendix는 babcock으로 잡아야 한다는 것!
(염증이 있는 appendix를 복강경 겸자로 잡으면 천공의 가능성이 있다.
또한 그나마도 appendix 자체보다는 mesoappendix를 잡는 것이 안전하다.)
appendix 주변 cecum, ileum 등을 따라서 가보면 appendix가 보인다.
어딘가에 붙어 있어서 dissection을 해줘야 하는 경우도 있다.
mesoappendix를 grasper로 잡는 것은 괜찮다.
혹은 taenia coli를 grasper나 dissector로 잡는 것은 괜찮다.(하지만 힘조절을 잘해야 한다.)
* grasper : grasping forceps, dissector : dissecting forceps가 정확한 표현
5. mesoappendix 를 dissection 한다.
(정석적인 것은 mesoappendix 내의 appendiceal artery를 찾아서 hemoclip 등으로 잡아놔야 한다.)
energy device(Harmonics 등)를 사용하여 mesoappendix를 dissection 한다.
mesoappendix를 appendix base로부터 완전히 분리한다.(주변을 깨끗히 박리해준다.)
그리고 나서 appendix를 babcock으로(왼손에) 잡고 traction을 해서 올려본다.
6. appendectomy를 시행한다.
base 부분을 오른손에 grasper를 잡고 지긋이 눌러본다.(grasper 집게 사이에 base를 넣고 닫는다는 뜻)
endo loop로 묶을 곳을 미리 찜해놓는 느낌
이 때 appendicolith나(CT에서 미리 확인하기) 심한 염증 소견 등의 특이 사항이 없는지를 미리 파악해야 한다.
endo loop는 보통 3개를 사용한다.
appendix base쪽에 2개, tip 방향 1cm 떨어진 곳에 1개
첫 번째 endo loop는 가능한 base쪽으로 가게 하는 것이 좋다.
endo loop를 묶을 때 힘을 너무 세게 줘서도 안되고 너무 헐거워도 안된다.
적당한 강도로 지긋이 대략 10초 동안 조이는 듯하게 묶어준다.
그리고 그 바로 위쪽(대략 1-2mm 윗쪽. 이론상으로는 이렇지만 실제로 하기는 어려울 수 있는)으로
endo loop를 하나 더 묶는다.
appendicitis로 인해 dilatation된 상태에서
추후 염증이 빠져서 내강이 좁아지게 되면
endo loop로 묶은 것이 헐거워지면 큰일난다.
1cm 정도 상방으로 세 번째 endo loop를 묶었으면
(세 번째 endo loop의 실은 복강 내에서 짧게 자르지 말고 바깥에서 길게 자르도록 한다.
나중에 appendix를 빼낼 때 잡고서 같이 빠질 수 있도록. 이 때 실은 복강 내로 들어가도 상관없다.
또한 세 번째 endo loop는 아주 tight하게 묶을 필요는 없다. 묶은 것이 풀리지 않을 정도로만 묶는다. 어차피 버릴 부분이기에)
이제 그 사이를 energy device를 이용하여 자른다.
appendix를 자른 부분이 Harmonics tip의 두께(대략 2mm)의 2배 정도가 남도록 자른다.
7. 자른 나머지 부분을 bovie로 지지고, 잘린 appendix를 빼낸다.
자른 나머지 부분을 bovie 등의 unipolar(or monopolar)로 지진다.
(energy device를 이용하기도 한다)
endoscope을 5mm trocar sheath로 옮긴 후
endo-pouch(plastic bag)를 12mm trocar sheath에 넣는다.(endo pouch는 추후 사용법을 다시 익혀보자)
기다란 pouch 기구의 뒤에 있는 2개를 같이 복강 내로 밀어 넣는다.(직접 봐야 할 것 같다)
pouch에 appendix를 담고나서
pouch의 제일 뒤에 있는 것을 먼저 빼낸다.(pouch 형태를 잡아주는 역할을 하는 것.)
긴 끈을 가위로 자른 후에 pouch 봉과 12mm trocar sheath를 같이(꼭 같이 빼는 것이 좋다. 잘못하다가 오염된 appendiceal fluid들이 배꼽에 닿아 infection source가 될 수 있다.) 빼내면서 appendix를 빼낸다.
8. 마무리하기
12mm trocar sheath를 빼내면 배꼽의 구멍으로 공기가 빠져나간다.
12mm trocar에 연결되어 있던 CO2 line을
5mm trocar 쪽에 연결시키고
배꼽의 구멍을 손가락으로 틀어막는다.
배에 공기가 차면 12mm trocar에 inner를 끼운 후 다시 배꼽의 구멍에 넣는다.
endoscope을 다시 넣고서
appendectomy 했던 주변을 꼼꼼히 살핀다.
출혈은 없는지, 좀 더 전기소작이 필요하지 않을지 등
그 주변을 gauze로 닦아내고
pelvis 쪽에 reactive fluid가 고인 것은 없는지 살핀다.
이 때 pelvis 내에 모여있는 small bowel을 복강경 기구로 끄집어 내서 확인한다.
fluid가 많으면 gauze로 닦거나 suction으로 빼낸다.
12mm trocar sheath로 복강 내의 gauze를 빼내고
5mm trocar sheath 넣은 부분을 한 곳씩 살펴보면서 출혈 및 특이 사항이 없는지 확인하고
이상없으면 sheath를 뺀다. 5mm 먼저, 그리고 12mm를 뺀다.
9. 폐복
position을 바로 해달라고 마취과에 부탁한다.
J needle을 사용하여 배꼽을 닫는다.
먼저 fascia를 윗쪽, 아랫쪽에 각각 hemostat을 이용하여 물어놓는다.
그리고 assist에게 hemostat을 양 손으로 잡고 위로 번쩍 들라고 한다.
J needle을 이용하여 Z자 모양으로 fascia를 봉합한다.
먼저 배꼽의 구멍에 forcep의 뒷부분을 집어 넣어서
fascia가 잘 보이는지를 확인한다.
assist 쪽에 먼저 needle로 들어간다.
skin을 tooth forcep으로 약간 젖힌 후 fascia를 약간 통과한 상태로
forcep의 뒷부분을 배꼽 구멍에 넣는다.
이렇게 하면 needle이 나올 때 복강 내의 bowel을 꿰매는 것을 방지할 수 있다.
needle의 끝이 얼굴을 내밀면 hemostat으로 잡아챈다.
그리고 내쪽의 fascia에 needle을 통과한다.
내쪽 skin을 젖혀서 needle이 나올 수 있게 한다.
이렇게 Z자 suture를 한 후 tie를 한다.
tie를 할 때는 꼭 역 tie를 섞어서 해준다.
실을 자를 때는 3mm 정도는 남겨둬서 나중에 풀리지 않도록 한다.
그리고는 vicryl 4-0로 배꼽의 subQ layer를 suture한다.
5mm trocar로 뚫은 두 곳은 subQ layer만 suture한다.
