인조혈관을 이용한 동정맥루(Arteriovenous graft, AVG)의 가능한 합병증과 감시, 그리고 경피적 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)는 어떻게 이루어지는가
# 인조혈관 이식편의 합병증
인조혈관을 이용한 동정맥루 형성술(Arteriovenous graft, AVG)에서 합병증으로 가장 많은 것은 문합부의 출혈이다. 그 다음으로 많은 합병증은 이식편 내의 혈전 형성이다. 조기 혈전은 주로 기술상의 문제로 일어나며, 이식편의 꼬임이나 뒤틀림, 부적절한 문합으로 발생한다. 때로는 과응고성향이 조기에 혈전성 폐색을 초래하기도 한다. 후기의 혈전성 폐색은 주로 정맥 문합부의 내막증식증으로 인해 발생하거나, 반복되는 천자 부위에서 섬유아세포 등의 내향성 증식으로 인한 소위 백색혈전의 형태로 나타난다. 아직까지 내막증식증의 기계적 또는 약물학적 예방법은 없다. 자가정맥의 경우와 마찬가지로 이식편 협착인 경우에도 경피적 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)을 먼저 시도하는 것이 바람직하다.
-> 인조혈관을 이용한 동정맥루 형성술(AVG)을 시행받은 환자분들 중에 이식편(graft) 내부에 혈전이 생기는 분들이 많다. 꽤나 빈번한 합병증이고, 완전 폐쇄되는 경우는 드물지만 주기적으로 duplex scan을 하여 협착이 발견되면 경피적 혈관성형술(PTA)을 혈관조영실의 영상의학과 교수님께 의뢰하여 예약 시술을 받게 된다.
지난 주 PTA 시술을 받은 86세 남자 환자분은 고혈압, 심근경색으르로 PCI(3 vessel disease) 시술을 받은 적이 있는 분이며 만성신부전으로 혈액투석을 받는 분이다. 약 2년 전에 좌측 팔에서 brachioaxillary AVG 수술을 받은 분이고, 이미 3개월 전에도 AVG stenosis로 PTA 시술을 받은 적이 있으며, 약 1주일 전에 3개월만의 duplex scan f/u 검사에서 재차 stenosis가 관찰되어 PTA 시술을 받기로 한 환자분이다.
지난 주 시행한 Duplex scan(AV fistula s/p brachioaxillary AVG) 검사 상
1.left innominate vein ~ axillary vein : patent
2.left graft mid & distal 부근에서 소량의 mural thrombosis가 관측됩니다.
3.left distal graft 부근에서 이전검사에 비해 60-70% stenosis가 관측됩니다.
4.left distal anastomosis부근에서 이전검사에 비해 Vr>4,>600cm/s high velocity가 관측이 되므로 >75% stenosis가 의심됩니다.
위와 같은 결과가 있었고 PTA를 시행하였다.
# 동정맥루의 감시
동정맥루의 기능 이상을 조기 발견하기 위해서는 주기적이고 객관적인 기능 감시가 요구된다.
-> (실제로 가장 자주 확인하는 것은 동정맥루 부위에서 혈류흐름이 손으로 느껴지는 진동(thrill)이다. 이것은 환자분이 자주 확인할 수 있고 진동이 약해지거나 느껴지지 않는지를 유심히 관찰하는 것이 필요하다.)
도플러 초음파 등의 혈류량을 직접 측정하는 방법과 신체검사 소견, 투석 중 정맥압 측정, 동정맥루 조영술 등이 있다.
혈액투석 중 발생하는 동정맥루의 실패는 투석의 지연에 따라 환자의 생명을 위협할 만한 상황이 발생할 수 있고, 이에 따르는 추가적인 시술의 필요성과 비용이 발생할 수 있다. 또한 새로운 동정맥루의 형성에 따른 혈액 투석용 도관 삽입술에 따른 중심정맥 협착증이나 감염 등의 합병증이 발생할 수 있다. 이런 위험성을 피하기 위하여 적극적인 구조요법이 요구되며 수술 또는 경피적 혈관성형술로 협착 또는 혈전으로 폐색된 동정맥루를 교정할 수 있다. 그러나 동정맥루의 구조요법으로 수술적 치료와 경피적 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 각각의 치료 효과에 대해 어떤 방법이 더 우수한지 아직 명확한 결론이 확립되지 않았다.
혈액투석 환자들에서는 다양한 동정맥루의 합병증이 발생하며, 그중 약 80%가 혈전성 폐색을 포함하는 기능 부전으로 알려져 있다. 적극적인 구조요법은 이 환자들에게 즉각적으로 혈액투석이 가능한 동정맥루를 제공할 수 있다.
NKF KDOQI 지침에 따르면 동정맥루의 협착이 50% 이상이면서 임상적, 생리학적 증상이 있으면 구조요법이 필요하며, 가급적이면 혈전성 폐색이 발생하기 전에 시행하는 것을 권고하고 있다. 풍선 혈관성형술이나 수술 중에서 구조요법의 선택은 두 치료법 간의 비교 연구가 부족하여 어느 한 치료법이 우월하다고 할 수는 없으며, 영상의학과 또는 외과의사의 숙련도에 따라 병원의 상황에 맞게 시행하는 것을 권고하고 있다.
-> (주기적으로 초음파로 확인하는 것이 중요할 것이다. 이미 폐색이 발생할 경우 동정맥루를 사용할 수 없어 응급 catheter 시술 등의 추가적인 조치가 필요할 수 있다.)
NKF KDOQI 지침에서도 혈전성 폐색이 이미 존재하는 동정맥루에서의 3개월 개존율이 평균 40%에 불과하므로 혈전 발생 전에 협착 부위를 치료하는 것을 권장하고 있다. 또한 혈전 제거 후 즉각적인 동정맥루 조영술을 통하여 협착부위를 진단하고 교정해야 혈전 재발을 방지할 수 있다고 하였다. 따라서 적극적인 추적관찰을 통하여 혈전 발생 전 동정맥루의 기능 부전을 조기 진단하는 것이 중요하며, 이런 노력들이 혈액투석 환자들의 유병률과 비용 발생을 감소시키는 것으로 알려져 있다.
* reference
외과학