종아리통증, 다리저림? 하지정맥류의 초기증상과 수술적 치료 방법은?
하지정맥류(varicose vein)는 하지의 정맥이 혹처럼 확장되고 부풀어 오른 것을 말한다.
# 하지정맥류의 증상은 어떨까?
정맥류의 주된 증상은 무게감, 불편함, 피로감, 통증 등이다. 통증은 둔한 것이 특징이며, 누웠을 때나 이른 아침에는 나타나지 않고 주로 오후나 오래 서있을 때에 발생한다. 이러한 증상들은 심장보다 높게 다리를 올리거나 압박하여 주면 완화되는 것이 특징이다. 정맥혈의 저류로 인해 일부 충혈이 일어나면 피부염이 발생할 수 있다. 여성은 프로게스테론기에서 에스트로겐기로 전환되는 생리주기의 초기 때에 증상이 악화된다. 약간의 부종은 자주 나타나며, 좀더 심한 증상으로는 혈전성정맥염, 과색소침착, 지방피부경화증, 피부궤양, 출혈 등이 나타날 수 있다.
-> (한마디로 하지정맥류의 증상은 애매모호한 경우가 많다. 통증이 아주 심해서 치료를 받는 경우는 거의 없고 대부분의 경우는 혹처럼 확장되고 부풀어 오른 정맥이 구불구불한 형태를 띄는 것 때문에 미용 목적으로 수술을 받는 것이 대부분이다. 물론 하지의 만성정맥부전(chronic venous insufficiency)의 하나로 나타나는 정맥류의 경우, 증상이 심할 경우에는 심한 피부 변화나 궤양, 출혈까지 나타날 수 있지만 매우 드문 경우라고 할 수 있다.)
내일 수술받기 위해 입원한 두 분의 환자들의 증상을 살펴보자.
한 분은 45세 여환으로 특이 기왕력이 없는 분이고, 약 한 달 전부터 오른쪽 하지의 무게감이 있었고 미약한 종아리통증을 호소하였다. 무엇보다도 오른쪽 종아리 뒤편으로 울퉁불퉁하게 튀어나온 정맥으로 CT 및 초음파 검사를 받았고, 하지정맥류에 대해 수술적 치료를 받기로 했다.
다른 한 분은 62세 여환으로 당뇨, 고지혈증 병력이 있는 분이고, 수개월 전부터 허리 불편감과 양 하지의 다리저림을 호소하였다. 이 증상으로 신경외과 진료를 받은 후 척추 및 신경에 이상 소견은 없었고, 지속적인 하지 저림으로 혈관외과에서 duplex 초음파 검사를 받았고, 0.5초 이상의 정맥역류 소견을 포함한 정맥류 소견으로 수술적 치료를 받게 되었다.
위의 두 환자분 모두 증상은 크지 않았다. 한 분은 무게감과 통증, 미용상의 문제가 있었고, 다른 한 분은 다리저림을 호소하였다. 환자분에 따라 표현하는 증상이 약간 다를 수는 있겠지만 대개 다리저림 증상은 하지정맥류의 전형적인 증상은 아니다.
# 수술적 치료
직경 4mm 이상의 정맥류를 수술적으로 제거하는 방법이다. 정맥류의 최근 치료의 원칙은 역류 부위를 제거하는 것이다. 대부분의 정맥류에서 역류부위는 복재-대퇴 접합부(sapheno-femoral junction)이며, 이로 인한 이차적인 정맥류만 치료하고 역류부위 치료를 정확히 안하면 높은 재발률을 보이게 된다. 따라서 역류부위와 이차적인 정맥류를 동시에 치료해야 한다.
1. 보행정맥절제술 ambulatory phlebectomy, stab avulsion
대복재정맥(Great Saphenous Vein, GSV) 또는 소복재정맥(Small Saphenous Vein, SSV)의 판막기능부전이 없는 경우에 복재정맥을 보존하면서 stab avulsion 방법을 이용하여 정맥류를 제거하는 술식이다. 피부 절개창의 크기는 보통 2-3mm 정도가 된다. 절개창의 방향은 피부 주름이 수평인 경우를 제외하면 수직으로 만든다. 훅이나 집게를 이용하여 정맥을 뽑아내어 가능한 많은 양을 떼어낸다. 정맥의 결찰은 대게 필요없으며 다리를 거상하거나, 자연 혈관수축, 압박 그리고 tumescent 용액의 주사 등으로 출혈은 쉽게 조절된다. 수술 후 피부 절개창은 테이프나 흡수 봉합사로 봉합해 준다.
2. 대복재정맥 발거술 GSV stripping
대복재정맥을 제거하는 목적은 중력으로 인한 역류의 제거와 복재정맥과 연결되어 있는 관통정맥(perforating vein)을 떼어내기 위해서이다. 특히 대복재정맥의 직경이 2cm 이상 늘어난 환자에게 선호되는 술식이다. 무릎아래 관통정맥은 주로 posterior accessory saphenous vein에 있으므로 무릎 밑에서 발목까지의 대복재정맥을 제거할 필요는 없다. 또한 복재정맥을 제거할 때 복재신경의 손상을 방지하기 위하여 무릎 위 대복재정맥만 제거하며, 발거술 때 정맥 제거 방향을 위에서 아래로 한다.
3. 고주파 제거술 radiofrequency ablation RFA
복재정맥을 폐쇄시키기 위한 방법으로 고주파의 열을 이용하기도 한다. 이 방법은 정맥류 수술의 가장 보편화된 술식으로 최소침습적인 방법으로서 미용상 효과도 타 수술에 비해 좋다. 무릎 근처의 복재정맥을 초음파 유도하에 21 gauge 주사침을 삽입한 후 유도철사를 삽입하고 sheath를 따라 RFA 카테터를 복재-대퇴 문합부위 밑까지 삽입한다. 정맥 주위로 tumescent 용액을 주사한 후 카테터를 하방으로 내리면서 정맥을 치료한다.
* RFA의 부적응증
- 복재정맥이 피부와 근접해있는 경우
- tumescent 마취액 주사 후 피부와 카테터 사이가 1cm 미만인 경우
- 구불구불한 정맥류로 인하여 카테터나 sheath가 통과되지 않는 경우
- 복재정맥의 직경이 2.5cm 이상으로 늘어난 경우
- 정맥에 급성혈전이 있는 경우
- 경제적인 이유
위 3가지 수술법은 실제로 많이 쓰이는 것들이다.
45세 여환은 GSV stripping 및 ambulatory phlebectomy를 시행받기로 했다. RFA의 적응증이 되는 경우에는 RFA를 많이 하는 추세이지만, 이 환자분의 경우에는 실비보험 적용이 안되어 stripping을 받기로 했다. (RFA가 stripping보다 대략 2-3배 정도 비싸다고 한다.)
이 환자분의 duplex scan 결과는 아래와 같았다.
| venous system | reflux | diameter (cm) | thrombosis |
| Great saphenous vein | |||
| junction | + | 0.74 | - |
| mid thigh | + | 0.52 | - |
| above knee | + | 0.53 | - |
| below knee | + | 0.35 | - |
| Small saphenous vein | - | - | |
| Perforator vein | - | - | |
| Deep vein | - | - |
> 0.5sec reflux in Rt. great saphenous vein
환자분은 Rt. GSV 전반에 걸쳐 0.5초 이상의 reflux가 관찰되었고 GSV의 직경은 수술하기 적당했다. (대략 2-20mm 정도)
thrombosis나 deep vein을 포함한 다른 vein에 reflux가 없었기에 GSV 수술이 가능한 경우다.
62세 여환은 RFA 및 필요시 ambulatory phlebectomy를 시행받기로 했다.
* reference
외과학