신장투석을 받아야 하는 신부전증 환자가 복막투석을 받기 전 시행하는 카테터 삽입술.
말기신부전(ESRD) 환자분들은 신대체요법(renal replacement therapy, RRT)를 받아야 한다.
만성 신부전증은 신장 기능의 감소와 이에 따른 합병증을 동반하는 질환으로, 신장 기낭의 감소가 진행하여 말기신부전에 이르게 되면 보존적인 치료만으로는 환자의 생명 유지가 어렵게 되고 신대체요법이 필요하게 된다.
신대체요법에는 혈액투석, 복막투석, 신장이식 등이 있다.
대한신장학회에서 발표한 자료에 따르면 이들 신대체요법 중 혈액투석이 대략 70% 정도로 가장 많은 비율을 차지하며, 복막투석은 대략 10% 정도의 환자들이 새로 치료를 시작한다고 한다.
오늘은 외과에서 시행하는,
복막투석을 시작하는 환자들에게 필요한 지속 외래 복막투석관 삽입술 placement of CAPD catheter(continuous ambulatory peritoneal dialysis)에 대해 공부해보고자 한다.
*복막투석을 위한 카테터 삽입 placement of peritoneal dialysis catheter
1. 적응증
- 혈관접근이 어려운 환자
- 심혈관계 질환(ex. 울혈성 심부전, 허혈성 심질환 환자)
- 복막투석을 선호하는 환자
-> (내가 수술에 참여한 환자는 두 분 다 심혈관계 질환으로 인해서 혈액투석을 더 이상 시행하기 어려워 복막투석으로 전환하고자 하는 고령의 환자분들이었다.)
2. 비적응증
- 이전 개복 수술로 유착이 심하여 효과적인 투석이 어려운 경우
- 환자 스스로 관리가 불가능한 경우
- 심한 염증성 장질환 환자
- 복벽결손이나 감염의 위험성이 높은 경우 (수술적 교정이 불가능한 탈장, 배꼽탈장, 복벽파열증, 횡경막탈장, 방광외번)
-> (이전 복부 수술력이 있는 경우에는 복막투석이 힘들 수도 있다.)
3. 상대적 비적응증
- 최근 복강에 인공물을 삽입한 경우 (ex. VP shunt 삽입)
- 복강 또는 피부 감염
- 심한 비만
- 심한 영양실조
- 게실염
4. 수술 전 처치
- 수술 전날 금식하고 변비가 심하면 수술 수 시간 전 관장을 한다.
- 소변량이 많은 환자는 배뇨시킨다.
- 복부 제모, 카테터 출구(exit site)를 표시한다. (허리띠 선 아래, 일상 생활에 지장을 주지 않는 곳을 환자와 상의하여 결정)
- 예방적 항생제를 투여한다. (ex. 1세대 cephalosporin 1g IV를 수술 1시간 전과 수술 12시간 후 반복 투여 또는 수술 전 vancomycin 1g IV 1회 투여)
-> (대개 국소마취로 진행하기 때문에 철저한 금식은 하지 않아도 된다. 다만 30분 이상 앙와위 자세로 진행되며 복부 수술을 하기 때문에 수술 당일은 sips of water 정도를 유지하는 것이 좋겠다.)
5. 마취
성인의 경우 일반적으로 국소마취를 하고 복막을 열기 전 주변 조직에 다시 국소마취제를 주입하여 통증을 감소시킨다.
6. 환자 자세
바로 누운 자세 (supine position)
7. 카테터 선택
두 개의 Dacron cuff가 있는 standard Tenckhoff 카테터가 가장 많이 사용되고 있다.
두 번째로 많이 이용되는 Swan-neck 카테터는 cuff 사이에 bent가 형성되어 있어 카테터 출구 방향을 아래로 위치하게 한다. 이는 감염의 위험성을 낮출 수 있다. Missouri 형은 내측 cuff에 45도 방향으로 테두리가 있다. 테두리를 복벽에 고정하면 카테터 끝이 환자의 복강에서 다리쪽을 향하게 된다.
카테터 끝의 모양은 직선형(straight)과 코일형(coid)이 있으며 Tenckhoff, Swan-neck, Missouri 카테터 중 어느 것이나 결합하여 상품화되어 있다.
8. 수술 과정
미리 표시해 놓은 bent line에 걸리지 않게 배꼽 왼쪽 2cm 하방의 rectus muscle의 측면 또는 중앙에 3cm 수직절개를 한다. 이는 inferior epigastric artery의 손상을 줄이고 투석액의 누출을 예방할 수 있다.
anterior rectus muscle sheath(앞배곧은근집)을 절개한 후 rectus muscle 섬유를 비절개분할(blunt split) 한다.
복막의 절개부위는 원위부 cuff가 들어갈 만큼만 열고(0.5cm) 구멍주변으로 주머니끈봉합(purse-string suture)를 해놓는다.
카테터 내부를 생리식염수로 씻어내고, Dacron 띠를 적신 후 손가락으로 압착하여 유착이 잘 되도록 한다. 카테터의 복강 내 진입을 용이하게 하기 위해 stylet을 넣는다. 이 때 속심의 끝이 카테터 밖으로 나오지 않게 주의한다.
수술침대를 환자의 머리가 낮게 기울여서 Trendelenburg position으로 만든 뒤 카테터를 미골(coccyx) 쪽 방향으로 넣는다. 이 때, 장기 손상을 최소화하기 위해서 카테터를 복막을 따라 집어 넣는다. 즉, 전방복벽을 따라 내려가다가 방광 위의 접힌 부위에서 방광의 돔을 타고 넘어 방광과 직장 사이의 맹낭(cul-de-sac)에 카테터 끝을 위치시킨다. 여자 환자의 경우 방광 뒤에서 자궁의 돔을 한 번 더 넘겨 직장 앞 맹관에 위치시킨다. 카테터 끝이 맹낭에 위치한 저항감이 느껴지거나 환자가 항문주위를 아파하면 카테터를 잡고 빠지지 않게 주의하면서 속심을 제거한다. 헤파린 함유된 생리식염수 50cc를 주입한 후 저항없이 배액 되는지 확인한다. 카테터 팁 위치를 확인하기 위해 C-arm 또는 KUB 사진을 촬영한다.
내측 카테터 띠를 복막 구멍에 위치하고 미리 준비해 둔 주머니끈 봉합을 결찰하여 고정한다. 환자에게 발살바조작으로 배에 힘을 주게 한 뒤 카테터 주위로 복막액이 새는지 확인한다. 복막액이 누출되는 경우 추가로 복막과 띠 사이를 봉합한다.
앞배곧은근집을 원위부부터 2-0 또는 1-0 비흡수성 봉합사로 봉합한다.
이 때 복막액의 누출 가능성을 최소화하기 위해 shutter action을 할 수 있게 카테터를 머리방향으로 위치시키고 원위부근막부터 봉합한다. 카테터 주위의 근막을 너무 조이면 관이 꺾일 수 있으므로 Kelly 하나가 들어갈 정도의 여유를 준다. 근막 봉합이 끝난 뒤 50cc 주사기로 식염수 주입 및 배출이 잘 되는지 확인한다.
피부 출구 부위에 카테터 직경만큼 절개 후 tunnerler를 이용하여 피하터널을 만든다. 카테터의 바깥쪽 띠가 출구에서 2cm 이상 떨어진 피하에 놓이도록 한다. 카테터 띠가 출구부에 가까우면 감염 위험성이 높아진다. 카테터가 피하 얕은 부위에 위치하여 예각으로 꺾여 kinking이 되지 않게 주의한다. 보통, 카테터는 감염과 자극의 우려가 있어 피부에 고정하지 않는다.
Swan-neck 카테터의 경우 수술 전 카테터 모양의 선을 그려 놓는다. 굽임이 위치할 부분을 박리한 후 투관침(troca)을 이용하여 출구로 빼낸다.
티타늄으로 된 연결기를 조립하고 마지막으로 생리식염수를 주입하여 투석관의 기능을 평가한다. 환부의 치유를 위해 2주 동안 14kg 이상의 무거운 물건을 들지 않도록 교육한다.
*reference
외과수술 아틀라스